Hoe komen ziekenhuizen aan geldals banken de geldkraan dichtdraaien?

Voor het derde jaar op rij zijn ziekenhuizen minder gaan investeren. Tot die conclusie komt KPMG in haar Healthcheck Ziekenhuizen 2019. Wederom een bevestiging van wat we al wisten; het gaat niet al te best met de gezondheid van ziekenhuizen. De marges zijn minimaal. De financiële buffers slinken in rap tempo. En als gevolg daarvan zet de dalende investeringstrend door. “We teren in op het kapitaal van de toekomst”, zo concludeert Anna Van Poucke, sectorspecialist gezondheidszorg bij KPMG. Een zorgwekkende situatie omdat de komende jaren de vraag naar zorg enkel zal toenemen. De tijd breekt aan om een lastige vraag te stellen: hoe roepen we het interen op het kapitaal een halt toe?

Dat er bijzonder weinig geïnvesteerd wordt heeft meerdere oorzaken. Om te beginnen komt er simpelweg te weinig geld vrij uit de bedrijfsvoering van ziekenhuizen. Daarop komt er een logische primaire reactie: geen geld uitgeven. Want dat is wat je doet als je krap bij kas zit. Een tweede reden, zo stelt Van Poucke  naar aanleiding van de KPMG Healthcheck Ziekenhuizen, is dat de traditionele financiers van de sector – banken - terughoudend zijn met financieren, met name vanwege de hogere technologische risico’s. Ook is vaak onduidelijk hoe de businesscase voor zorginnovaties eruitziet. Van Poucke oppert in het rapport dat investeringen door pensioenfondsen en verzekeraars een mogelijke oplossing zijn. Maar, hoe realistisch is het dat verzekeraars en pensioenfondsen daadwerkelijk gaan investeren in ziekenhuizen?

Onvoldoende rendement
Het rendement van ziekenhuizen is ontzettend laag. Wie alleen de oppervlakkige cijfers bekijkt, denkt te zien dat het best prima gaat. Maar in werkelijkheid zijn het de teruggeschroefde investeringen die die marges kunstmatig hooghouden. Op de langere termijn is zo’n situatie onhoudbaar. Een ziekenhuis dat niet investeert en innoveert heeft geen bestaansrecht. Voor pensioenfondsen zijn lage rendementen zoals die van ziekenhuizen niet interessant. Het businessmodel en de opbrengsten leveren simpelweg te weinig beleggingsresultaat op. Investeren in het vastgoed is mogelijk wel een optie, want daarin zit de grootste waarde van een ziekenhuis, soms meer dan 100 miljoen euro. Investeren in de stenen staat echter los van investeren in de operationele business. En wanneer je als ziekenhuis besluit om het vastgoed te verpanden, maak je jezelf bijzonder kwetsbaar. Want wat gebeurt er als je echt in financieel zwaar weer geraakt? Je hebt die stenen dan niet meer als buffer. Daarmee ga je een risico aan dat zowel bedrijfsmatig als maatschappelijk gezien op z’n zachtst gezegd onwenselijk is. Los daarvan is het nog maar de vraag of het vastgoed überhaupt interessant is voor pensioenfondsen, omdat het slechts voor één bestemming geschikt is. Een nieuwe huurder vinden voor een kantoor- of woontoren is echt een andere exercitie dan het verhuren, verkopen of herbestemmen van een ziekenhuis.

Het mes snijdt aan twee kanten
De bestaande relatie tussen zorgverzekeraar en ziekenhuis lijkt een beter fundament om gezamenlijk het financieringsvraagstuk aan te gaan. Beide partijen komen elkaar continu in de markt tegen en begrijpen het dilemma van enerzijds kwaliteit van zorg en anderzijds betaaldbaarheid. Wanneer ze samen investeren om een impuls te geven aan innovatie, digitalisering van zorg, herstructurering van zorgprocessen, kwaliteitoptimalisatie of efficiency, snijdt het mes aan twee kanten. Vanzelfsprekend met het accent op optimale zorgverlening voor wat betreft de ziekenhuizen en het doel van kostenreductie voor de verzekeraar. Daar kan een spanningsveld ontstaan, dus het is noodzakelijk om die individuele belangen altijd goed in beeld te hebben en zo goed mogelijk te dienen. Afhankelijkheid is in deze context ook een spannend onderwerp. Want wat als één of enkele zorgverzekeraars in een ziekenhuis investeren en de samenwerking spaak loopt? Of het ziekenhuis 30 kilometer verderop blijkt toch goedkoper? Aan de voorkant moeten risico’s altijd voldoende afgedekt zijn om dit soort partnerships verantwoord te houden. Want uiteindelijk dienen beide partijen nog altijd de samenleving.

Investeringsimpasse doorbreken
Ongeacht welke constructies of partnerships wel of niet het levenslicht gaan zien, herinrichting van het zorglandschap lijkt essentieel om de investeringsimpasse te doorbreken. Zowel in binnen- als buitenland zijn genoeg succesvolle out-of-the-box samenwerkingen te noemen, ook binnen de kaders van een bestaand zorgstelsel. Neem het Udense ziekenhuis Bernhoven dat regiobewoners uitnodigt om via obligaties te participeren. Of CZ en het Zuyderland ziekenhuis die een samenwerkingsovereenkomst sloten met helder gekwantificeerde doelen.

Strategisch innoveren
De toegevoegde waarde en impact van apparatuur op efficiency, rendement en patiënttevredenheid wordt nogal eens onderschat in de context van innovatie en partnering. Vooral omdat het gaat om minder hoge bedragen dan wanneer we het hebben over het vastgoed. Toch zijn het juist die innovatieve medische apparaten die een grote impact hebben op bijvoorbeeld efficiency en de kwaliteit van zorg. Diep in de buidel tasten is niet noodzakelijk. De nieuwste technologie hoeft niet gekocht te worden, maar kan ook worden geleased. Een goed alternatief voor de arts, de patiënt én voor de cashflow. Het stimuleert een continu en strategisch proces gericht op innovatie, omdat apparatuur niet meer tot het einde van de levensduur hoeft te blijven staan. Zo’n focus op innoveren geeft de organisatie een duidelijk onderscheidend vermogen. De ultieme basis om weer financieel gezond te worden.

Samenwerken heeft de toekomst
Het is goed om te zien dat er steeds meer draagvlak komt voor nieuwe samenwerkings- en financieringsvormen in de gezondheidszorg. Van groot belang is dat ziekenhuizen hun eigen doelen en focus helder blijven houden. En dat er ruimte blijft om per bedrijfsonderdeel de best passende oplossing te kiezen, zonder concessies. Het gaat nu en ook zeker in de toekomst om het creëren van een zorglandschap met gezonde, innovatieve en renderende ziekenhuizen. Samen innoveren en belangen samenbrengen is misschien wel de enige manier om de sector weer gezond te krijgen.